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Principles of Pathologic Gait in Cerebral Palsy - 1993
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Segundo Perry (1969), o paciente hemiplégico que possui um bom padrão flexor e extensor é capaz de satisfazer os requisitos básicos da progressão anterior durante a marcha. Entretanto, a suavidade normal do movimento só é possível com bom controle seletivo. Conseqüentemente, o mecanismo de absorção de choque (resposta à carga) não é possível para o paciente que é dependente de padrões de resposta motora; da mesma maneira, a resposta do músculo sóleo para estabilizar o joelho durante a resposta à carga será excessiva durante o apoio médio e tenderá a obstruir o avanço sobre o pé estacionário.

Pacientes que tem sensibilidade proprioceptiva preservada podem substituir este déficit pela limitação da dorsiflexão do tornozelo e hiperextensão passiva do joelho. Podem, também, evitar a demanda de dorsiflexão do tornozelo pela troca rápida do pé de apoio, fazendo com que o passo da extremidade normal seja menor que o passo do membro hemiplégico, com obstrução do avanço do membro pelo padrão de movimento realizado, pois não ocorre relaxamento da extensão do joelho durante a flexão do quadril e joelho. Há perda de parte da flexão do quadril necessária pelo aumento da extensão do joelho e o comprimento do passo é diminuído pela perda de flexão do quadril (Perry, 1969). Perry (1969) refere que o joelho suporta aproximadamente 15 graus de flexão e realiza a extensão completa para alcançar a posição ereta para minimizar a excursão vertical do corpo de um pé para o outro e reduzir o consumo energético.

Knutsson e Richards (1979) avaliaram o padrão de ativação muscular por meio de eletromiografia e a amplitude de movimento das articulações do quadril, joelho e tornozelo no plano sagital com luz intermitente e fotografia em 26 pacientes com hemiparesia. Segundo os autores, a capacidade de deambulação variou muito entre os pacientes, mas concluíram que estes pacientes têm diminuição da flexão do joelho durante o contato inicial e balanço e três padrões distintos de atividade muscular:

• tipo I - atividade prematura dos músculos flexores plantares durante a fase de apoio;
• tipo II - dois ou mais músculos sem atividade muscular ou atividade muito baixa;
• tipo III - padrão de ativação complexa e incompreendida.

Walters et. al. (1979), avaliaram a eficácia da tenotomia de uma ou duas cabeças do músculo quadríceps em pacientes com hemiparesia e limitação da flexão do joelho baseado na atividade eletromiográfica deste músculo durante a fase de balanço da marcha. O aumento da flexão do joelho foi em média 20o no grupo de 8 pessoas que foram submetidos a tenotomia do músculo reto femoral individualmente ou em conjunto com o músculo vasto intermédio e apresentaram atividade eletromiográfica no pré-balanço e balanço inicial nas porções liberadas. A flexão do joelho aumentou oito graus nos cinco pacientes que apresentaram atividade elétrica em apenas uma das cabeças do músculo quadríceps e não foram tratados cirurgicamente. Não houve aumento da flexão em oito pacientes que apresentaram atividade eletromiográfica em duas ou mais cabeças e não foram tratados cirurgicamente.

Knutsson (1981) em estudo que revisou o controle da marcha na hemiparesia por meio de eletromiografia relatou novamente a existência de três grupos de disfunção apresentada por hemiparéticos durante a marcha. Estes grupos eram caracterizados por exagerada ou nenhuma resposta reflexa exagerada; ausência ou diminuição dos padrões centrais de atividade muscular ou co-ativação anormal de vários grupos musculares.

Lehmann et. al. (1987) analisaram a cinemática de sete pacientes com hemiparesia e compararam com o mesmo número de pessoas normais ambas andando com e sem o uso de órteses tornozelo-pé. Dentre os achados os autores encontraram excessiva extensão do joelho no apoio e limitação da flexão do joelho no balanço o que levava ao movimento compensatório de circundução do membro para liberar o mesmo para o balanço. Ao fazer uso das órteses notou-se melhora apenas no aumento da velocidade da marcha e no tempo de sustentação do membro acometido no apoio.

Mizrahi et. al. (1982) avaliaram os parâmetros tempo de apoio, tempo de duplo apoio, largura do passo, velocidade, simetria dos tempo de apoio e simetria das distância encontradas em 20 pacientes com hemiparesia em fase inicial ao acidente vascular cerebral e após o período de 8 semanas. A variação de cada parâmetro durante o período de seguimento foi correlacionada com a evolução clínica da marcha. Os autores relatam que houve correlação entre a avaliação clínica e os parâmetros avaliados e salientaram que os parâmetros avaliados é um método mais objetivo e qualitativo para avaliar a evolução da deambulação.

Malezic et. al. (1987) avaliaram a eficácia terapêutica da estimulação elétrica durante a marcha em 10 pacientes com hemiparesia por meio de análise cinemática, cinética e eletromiográfica da marcha. Os resultados antes da atuação terapêutica mostraram que a articulação do joelho da população avaliada encontrava-se em excessiva extensão e que prejudicavam a flexão adequada no balanço. Foi possível concluir que após 2,6 meses de terapia intensa houve melhora do comprimento do passo e da velocidade da marcha do grupo estimulado.

Winters, Gage e Hicks (1987), descreveram quadro padrões de marcha baseados na avaliação de 46 pacientes portadores de paralisia cerebral do tipo hemiparesia espástica através de análise cinemática do plano sagital. Depois de realizada a análise dos dados, foi definido como grupo I os pacientes que apresentavam o pé caído durante o balanço; o grupo II os pacientes que apresentavam pé caído no balanço e eqüino no apoio; o grupo três apresentavam os mesmos achados do grupo II e restrição de movimento na articulação do joelho; e, o grupo IV, deformidade do quadril além das já apresentadas pelo grupo III.

Shiavi, Bugle e Limbird (1987), avaliaram o sinal eletromiográfico dos músculos dos membros inferiores de 12 pacientes com hemiparesia. Os dados foram coletados inicialmente na fase aguda e posteriormente na fase crônica e comparados com dados de pessoas sem alteração no padrão de marcha. Os resultados foram divididos em três grupos que levou em consideração o padrão de sinergismo visíveis na eletromiografia. Quando comparados ao período crônico os autores relatam que nenhum dos grupos obteve padrão sinérgico compatível ao do grupo controle.

Cozean, Pease e Hubbell (1988), avaliaram a eficácia do uso de sistema de retro-alimentação e estimulação elétrica funcional para o tratamento da marcha em 32 pacientes com hemiplegia causada por acidente vascular encefálico. Os pacientes foram divididos em 3 grupos e submetidos à terapia com sistema de retro-alimentação e estimulação elétrica funcional e sistema de retro-alimentação e estimulação elétrica funcional respectivamente. Todos os pacientes foram avaliados duas vezes por semana por meio de análise quantitativa da marcha. Os resultados demonstraram melhora da cinemática da articulação do joelho e tornozelo no plano sagital (P= 0.05 e P = 0.02), respectivamente. A velocidade da marcha, tempo do ciclo e simetria também mostrou melhora após a terapia combinada.

Sutherland, Santi e Abel (1990), avaliaram a eficácia da transferência do músculo reto femoral no tratamento da marcha com o joelho rígido. Dois grupos foram avaliados: o grupo 1 que continha 12 pacientes foram submetidos a transferência proximal do reto femoral e o grupo 2 com 10 pacientes à transferência distal. Os resultados demonstraram aumento do pico de flexão do joelho em ambos os procedimentos, sendo que nos pacientes que foram submetidos à transferência distal houve melhora significantemente maior que nos submetidos ao procedimento proximal.

Olney et. al.(1991), realizaram análise biomecânica dos padrões de trabalho e potência envolvidos na natureza dos déficits da marcha. O estudo teve como objetivo descrever as características das variáveis trabalho e potência relacionadas à velocidade auto selecionada na marcha de pacientes hemiparéticos. Foram avaliados 30 pacientes usando análise cinematográfica bidimensional e plataforma de força. Os resultados sugerem que 40% do trabalho positivo que a marcha hemiparética requer é oriunda dos músculos do hemicorpo afetado e os músculos flexores plantares, flexores do quadril e extensores do quadril são os mais solicitados.

Kerrigan, Gronley e Perry (1991), avaliaram o tempo de atividade muscular em oito grupos musculares de 23 pacientes hemiparéticos e marcha com joelho rígido por meio de eletromiografia dinâmica durante o ciclo de marcha. Atividade inapropriada de pelo menos um dos músculos do quadríceps durante o pré-balanço ou balanço inicial foi encontrada em todos os pacientes. Nove pacientes apresentaram atividade dos isquiotibiais durante o pré-balanço e quando comparado estes 9 pacientes com os 14 restantes foi notado que o grupo de 9 pacientes apresentou menor velocidade e comprimento do passo menor que o grupo restante (P<0,05). Não houve correlação entre a atividade do músculo bíceps cabeça curta com o pico de flexão do joelho no balanço. Retardo no momento de desprendimento do retropé do solo foi encontrado em 21 pacientes e sugeriu insuficiência dos músculos flexores plantares, principalmente porque apresentou correlação (P<0,05) com os pacientes que apresentavam pico de flexão do joelho limitado no balanço.

Morris et. al. (1992), avaliaram a eficácia do feedback com eletrogoniometria associado a fisioterapia no tratamento do joelho recurvatum em pacientes com acidente vascular encefálico. Foram submetidos ao tratamento 26 pacientes que foram divididos em 2 grupos. O grupo 1 foi submetido ao tratamento com feedback e eletrogoniometria e o grupo 2 à fisioterapia. Após este período de tratamento ambos os grupos foram submetidos somente à fisioterapia. O grupo que recebeu feedback e fisioterapia apresentou redução estatisticamente significante (U = 40, p = 0.011) da hiperextensão do joelho.

Intiso et. al. (1994), realizaram análise computadorizada da marcha para avaliar a eficácia do sistema de retro-alimentação eletromiográfico comparado a fisioterapia em pacientes com hemiparesia e pé caído. Dentre os resultados encontrados foi citado que o pico de flexão do joelho encontrava-se limitado no contato inicial e no balanço inicial. Os resultados também demonstraram por meio da análise de marcha melhora do pé caído durante o balanço (P<0,02) no grupo que utilizou sistema de retro-alimentação concluindo que o mesmo pode melhorar a força muscular nestes pacientes.

Olney, Griffin e McBride (1994), utilizaram estatística de regressão linear múltipla para avaliar a relação entre as variáveis temporais, cinemáticas e cinéticas da marcha em pacientes hemiparéticos em alta velocidade. Os resultados demonstraram correlação significante para as variáveis extensão máxima do quadril e o máximo momento flexor do quadril no lado acometido, e, a máxima potência dos tornozelos e quadris em ambos os lados. Foram identificadas as variáveis que mais predizem a velocidade do passo e para o lado acometido foi detectado o momento flexor do quadril, a amplitude do momento do tornozelo e joelho e a proporção de apoio duplo. O estudo conclui que 92% das variações de velocidade da marcha relacionados ao lado hemiparético possui correlação com a potencia máxima gerada pelo tornozelo no pré-balanço e pela potência máxima gerada pelo quadril no mesmo instante.

Kerrigan, Deming e Holden (1996), avaliaram 41 pacientes com lesão neurológica e hiperextensão do joelho durante a marcha e um grupo controle com 46 voluntários. Os autores avaliaram a variável pico do torque extensor do joelho durante o apoio. Os resultados mostraram que o pico do torque extensor é maior e a velocidade da marcha menor nos pacientes com hiperextensão do joelho e que há pobre correlação com o ângulo de hiperextensão, isto é possível apenas quando o mesmo é = 4° (coeficiente 0,061, P<0,001).

Olney e Richards (1996), revisaram o padrão biomecânico que caracteriza a marcha em pacientes com seqüela de hemiparesia oriunda de acidente vascular encefálico. Foi demonstrado que a velocidade da marcha está reduzida e a fase de apoio está aumentada no lado parético. Há variações na amplitude de movimento das articulações no contato inicial e redução na fase de balanço. Os padrões eletromiográficos podem ser submetidos a métodos de classificação e caracterizar esta população. Os momentos articulares demonstraram variabilidade, mas demonstram aumento do momento flexor do quadril no apoio terminal e está relacionado à velocidade da marcha. Os grupos musculares do lado afetado despendem 60% do trabalho necessário para manter a velocidade da marcha. Por fim relatam haver alguns clássicos desvios da marcha que são particularmente reconhecidos e que levam a prejuízos e adaptações biomecânicas identificáveis.

Kepple, Siegel e Stanhope (1997), desenvolveram um método para estimar a relativa contribuição dos momentos articulares para a progressão e suporte do corpo durante a marcha em 5 pessoas normais. Os resultados demonstraram que a progressão durante a fase de apoio é produzida primariamente pelos flexores plantares e assistida pelos extensores do joelho, suporte de peso é produzido pelos flexores plantares quando em apoio simples e pelos flexores plantares, extensores do joelho e extensores do quadril quando em apoio duplo.

Kerrigan, Roth e Riley (1998), utilizaram um modelo dinâmico baseado na dinâmica dos corpos rígidos e analisaram 5 pacientes com hemiparesia causada por acidente vascular encefálico. Os autores realizaram análise tridimensional da marcha e posteriormente o modelo dinâmico para simular torques articulares nas articulações dos membros inferiores durante a fase de balanço da marcha. Os dados encontrados mostram uma forte tendência a alterações na articulação do joelho quando atribuído torques às articulações do quadril e joelho.

Riley e Kerrigan (1998), estudaram a influência do músculo reto femoral e dos isquiotibiais em pacientes que andavam com limitação da flexão do joelho durante a fase de balanço da marcha, ou seja, joelho rígido. Foram avaliados 10 pacientes com hemiparesia e joelho rígido devido à seqüela de acidente vascular encefálico. Para cada membro acometido foi desenvolvido um modelo biomecânico e o comprimento dos tendões e dos músculos foram estimados. Os autores fazendo uso do modelo biomecânico simularam diferentes torques nas articulações do quadril e joelho com o intuito de determinar a sensibilidade da flexão máxima do joelho durante a fase de balanço. Os resultados demonstraram que torques gerados na flexão do quadril e extensão do joelho influenciam a articulação do joelho, mas, foi notado que a maior influencia destes músculos quando estimulados ocorrem na articulação do joelho. A ação do reto femoral e dos isquiotibiais é maior no joelho, entretanto, sua ação quando é sobre o quadril se opõem às da articulação do joelho.

Riley e Kerrigan (1999), propuseram um método para determinar a relativa contribuição das articulações do quadril, joelho e tornozelo na marcha de pacientes com joelho rígido. Os autores avaliaram 10 pacientes com quadro seqüela de hemiparesia causado por acidente vascular encefálico e 10 pessoas sem alterações do padrão de marcha. Foi utilizado um modelo biomecânico específico para induzir aceleração nas articulações estudadas. Os resultados demonstraram que durante a marcha com o joelho rígido há alterações nas articulações do quadril, joelho e tornozelo; e não apenas no joelho como se acreditava.

Kerrigan et. al. (2000), avaliaram a marcha de 23 pacientes com hemiparesia e padrão de joelho rígido e 23 pessoas sadias por meio de análise tridimensional computadorizada da marcha. O objetivo do trabalho foi definir e encontrar a causa da elevação ipsilateral da pelve e a circundução do quadril como mecanismos compensatórios para a marcha com o joelho rígido. Os autores definem, portanto, que a elevação ipsilateral da pelve é um problema que ocorre no plano coronal e que pode ou não vir acompanhada de abdução do quadril; enquanto que a circundução é o aumento do ângulo da perna em relação a pelve no plano coronal também durante o balanço médio sem que ocorra elevação pélvica. Ambos são utilizados como mecanismos compensatórios para os pacientes com joelho rígido.

Kerrigan et. al. (2001), realizaram análise tridimensional da marcha em pessoas sem alterações de marcha deambulando na ponta dos pés e deambulando normalmente para verificar se o andar na ponta dos pés pode levar a diminuição do pico de flexão do joelho no apoio. O andar na ponta dos pés reduziu de maneira significante a flexão do joelho durante a fase de balanço da marcha quando comparado ao andar normal (P<0,00001), demonstrando que alterações ao nível dos tornozelos pode também influenciar a marcha com o joelho rígido.

Kerrigan, Karvosky e Riley (2001), estudaram a influencia da análise cinética da marcha em 20 pacientes com hemiplegia causada por acidente vascular encefálico e marcha com o joelho rígido e compararam com 20 pessoas normais. Os autores encontraram variabilidade na geração e absorção de potência nas articulações do quadril, joelho e tornozelo e esta foi consideravelmente maior que a encontrada no grupo controle. Os autores ressaltam que o estudo demonstra haver múltiplas causas relacionadas à redução do pico de flexão do joelho durante o balanço.